Resumen:
El curso propone un enfoque sistemático para el análisis y manejo de incidentes mediante la identificación de causas raíz, evitando soluciones superficiales que no resuelven los problemas de fondo y que pueden derivar en fallas recurrentes o accidentes graves. A partir de normas internacionales y buenas prácticas, se abordarán metodologías como gráficos de eventos, análisis de factores causales, eventos multilineales, los 5 por qué, árbol de fallas, MORT, diagrama de Ishikawa y Kepner Tregoe, entre otras. Se incluirá también el análisis del factor humano, todo enmarcado en la gestión de la seguridad de procesos, con el objetivo de prevenir incidentes, reducir riesgos y fortalecer la toma de decisiones basada en datos y evidencia real.
Objetivos:
El objetivo general del curso es brindar a los participantes los conceptos, el lenguaje técnico y la metodología necesarios para aplicar de manera estructurada un sistema de manejo de incidentes, permitiéndoles identificar causas raíz y definir acciones de mantenimiento preventivas, predictivas, detectivas o correctivas. De esta forma, se busca contribuir a la mejora continua de la seguridad, la confiabilidad operativa y la rentabilidad de los procesos, evitando la recurrencia de eventos no deseados.
Al finalizar el curso, los participantes estarán capacitados para prevenir fallas o accidentes mediante el uso de herramientas de análisis de causa raíz, alineadas con el estándar BS EN 62740:2015. También podrán liderar o integrarse a equipos de investigación, evaluar avances, proponer medidas correctivas eficaces, reconocer fuentes comunes de falla, recopilar evidencias, iniciar investigaciones forenses, aplicar metodologías adecuadas y comprender el rol del factor humano en los incidentes.
Dirigido a:
Los conceptos, principios, metodología y procedimientos impartidos en este curso son aplicables a personal de Higiene, Seguridad, Ambiente, prevención y control de Incendios en la investigación de accidentes o establecimiento de programas preventivos, Ingenieros de Procesos, Ingenieros y personal de mantenimiento mecánico, eléctrico e instrumentación en el análisis de fallas de los equipos, Ingenieros y personal de confiabilidad para asegurar la continuidad operacional de los equipos. Tambien aplica para personal de las áreas de producción en la ubicación de las causas de situaciones operacionales.
Metodología de enseñanza:
El instructor usará recursos basados en sus propias experiencias y desarrollará dinámicas de grupo para que los participantes expongan sus experiencias personales y las analicen. Cada grupo expondrá a los demás participantes, los hallazgos encontrados en su análisis.
Está previsto el uso de videos ilustrativos.
Contenido:
Capítulo I Normas de Referencia
- GUIAS DE LA SEGURIDAD DE PROCESOS BASADA EN RIESGOS – CCPS
Capítulo II Propiciando un cambio Cultural.
- Modelo de cambio cultural para la implementación de una cultura basada en la solución de problemas.
Capitulo III Introducción a la metodología de Investigación de incidentes
- Secuencia de Ocurrencia de un evento
- Factores Personales
- Factores del Ambiente de Trabajo
- Factores Gerenciales y Supervisorios
- Relación de Causas / Responsabilidades
- Causas Directas de un Evento
- Control de Peligros y Riesgos
- Secuencia de Eventos
- Sistemas de Protección
- Sistemas de Seguridad
- Sistemas de Mitigación
Capitulo IV Ingeniería de Investigación de Eventos
- Glosario de términos
- Metodología para el establecimiento de un plan para la solución de problemas
- Efectos y modos de Fallas
- Establecimiento de causas
- Análisis de Arbol de Fallas
- Recopilación de información sobre sitio, operación, resguardar evidencias, inspeccionar evidencias, sitios, fotografías, videos, entrevistas, data operacional, datos ambientales, historial de fallas previas.
- Análisis de información
- Descripción
- Conformación del equipo
- Análisis de la información
- Validación
- Presentación de resultados
- Lecciones aprendidas durante la implementación de la metodología de investigación de eventos
Capítulo V Selección de técnicas para análisis de eventos.
- Generalidades
- Selección de técnicas de análisis: factores que inciden en la selección de la técnica de análisis.
- Técnicas para realizar el Manejo de Incidentes:
- Gráficos de Eventos y factores causales (ECF). Ejercicios
- Eventos multilineales secuenciación (MES) y eventos cronometrados secuencialmente trazado. Ejercicios
- Los 5 porque?. Ejercicios
- Árbol de análisis de fallas (Fault Tree analysis). Ejercicios
- Supervisión de la gestión y árbol de riesgo (MORT). Ejemplos
- Espina de pescado o Diagrama Ishikawa. Ejercicios
- Kepner Tregoe. Ejercicios
Capitulo VI
- Recomendaciones, divulgación y monitoreo de los avances
- Diagrama de flujo del proceso de manejo de incidentes y fallas.
- Problemas en la formulación de recomendaciones.
- Formulación de recomendaciones’.
- Respaldo de las investigaciones realizadas.
- A que aspectos deben responder las recomendaciones formuladas.
- Promoviendo el plan de implantación de las recomendaciones.
- Plan de divulgación de las recomendaciones.
- Seguimiento al cumplimiento de recomendaciones de investigaciones.
Capitulo VII Ejercicios de aplicación y solución de problemas propuestos por los participantes.
